黄仕沛教授查房实录2
病例1
主管医生：患者男性，50岁，因“言语不利，右侧肢体乏力6天”入院。缘患者6天前晚上4点钟去厕所时，出现右侧肢体无力，但尚可行走。至次日早上8点，医院就诊，考虑为“脑梗死”，予对症治疗后，于当日12点转入我科。入院时测右上肢肌力0级，右下肢肌力Ⅲ级，反应减慢，感觉性失语。经补液、扩容和中药治疗后，目前情况：患者精神倦怠，言语涩謇，偏瘫，口舌歪斜，头晕，口气重，喉痰鸣，腹胀，大便秘结，舌质暗，苔黄腻，脉弦滑。
中医诊断：中风－中经络（痰热瘀阻）
西医诊断：脑梗死
主管医生：你好，黄教授来给你看病了。
黄教授：好点没有？
主管医生：他还是说不出话来。
黄教授：嗯，应该好多了吧。嘴唇还是暗红的。有没有发热啊？
主管医生：没有，肺部感染的情况和痰不是很多。
黄教授：精神还是不太好。总是想睡觉吗？
患者家属：没生病的时候很精神，这几天好像要把这些年没睡够的觉都补上去一样，老是打哈欠，一直想睡觉。
黄教授：大便通了没有？
主管医生：昨天通了。
黄教授：腿能抬起来吗？
患者家属：前几天不行，这两天稍微好一点。
黄教授：手呢？能动一点吗？患者家属：基本上不行。
黄教授：口干吗？有没有口苦？
主管医生：他可能不太理解您的问题。
黄教授：看一下舌头。（指导患者伸舌）舌质比较红，苔黄厚腻。脉有点弦。
病例2
主管医生：患者赵某，女，26岁。因“视物模糊1年，加重伴嗜睡，反应迟钝1周”于年9月20日收入院。缘患者于年5月第一次起病，出现复视，视物模糊，考虑为“视神经脊髓炎”，经激素冲击治疗后遗留视物模糊。后于年10月出现左侧肢体麻木，经激素冲击治疗后麻木消失，但仍有视物模糊。入院前1周，患者出现精神差，嗜睡，反应迟钝等症，遂往我院就诊，门诊拟“视神经脊髓炎？”收入院。现症见：患者精神疲倦，面色萎黄，嗜睡，视物模糊，反应迟钝，言语混乱，记忆力严重下降，站立行走受限，无发热恶寒，无异常汗出，无胸闷心悸，无腹痛腹泻，纳差，二便正常。查体：神志清楚，高级神经功能减退，双软颚上抬乏力，咽颚反射迟钝。四肢肌力Ⅳ+级，四肢肌张力正常，未见肌肉萎缩及肌束颤动。生理反射存在，病理反射（-）。舌红苔黄腻。辅助检查：年10月我院头颅及颈椎MRI示：①脑干多发性硬化。②颈椎MRI平扫未见异常。体感及视觉诱发电位示：考虑视神经脱髓鞘改变。
主管医生：黄教授来给你看病了。
黄教授：自己感觉怎么样？
患者：还行，就是有点累。
黄教授：那你知不知道自己经常讲错话？
患者：有时候知道。黄教授：但是你控制不住？
患者：有时候讲得太快了。
黄教授：讲得太快就会乱，是吧？没有幻觉？幻听？
患者：没有。黄教授：有时候记忆不太好，是吧？
患者：是。
黄教授：记不记得月经什么时候来啊？
患者：说不清楚。
黄教授：那昨天晚上吃饭记得吗？
患者：记得。
黄教授：晚上睡觉怎么样？
主管医生：睡得比较多。
黄教授：你白天一直打瞌睡，那晚上睡得好不好？
患者：睡得好。
黄教授：晚上没有醒来过吗？
患者：有啊。
黄教授：晚上睡得好的话，为什么又会醒呢？
患者：因为吊着针。
主管医生：她有时候说话是答非所问的。我们经常问她同一个问题，但结果却不一样的。
黄教授：看看舌头。口干不干？
患者：有点。
黄教授：喝水多不多？
患者：蛮多的。
患者家属：昨天一天都没喝水。
黄教授：但是她自己说喝水是蛮多的。大便怎么样？
患者：还行。
黄教授：手脚都没问题？行动方不方便？
主管医生：走路还可以，手脚的神经系统检查都没有什么异常。
黄教授：有没有头痛？
患者：有一点点。
黄教授：有没有头晕？
患者：没有，就是有一点点头痛，好像平时没有休息好一样。
黄教授：摸摸脉。脉还是有点滑，左脉沉一点，右脉是弦滑。
病例3
主管医生：患者黎某，女，40岁，因“右眼睑下垂伴四肢乏力3年，加重半年”入院。缘患者于3年前无明显诱因出现右眼睑下垂，视物重影，当时未予重视，年11月3日出现言语不利，说话带鼻音，吞咽障碍，饮水呛咳，晨轻暮重，遂在我院住院治疗，诊断为“重症肌无力”，出院后一直口服溴吡斯的明片，症状可控制。半年前自觉服药后症状改善欠佳，一直在我院门诊行中西医药调理，症状仍有所加重。此次入院患者于年9月10日行胸腺切除术，术后出现肌无力危象，予行血浆置换术后症状缓解，日前用大剂量激素冲击治疗。现症见：患者精神疲倦，面色?白，白天汗出较多，畏冷，四肢稍乏力，晨轻暮重，无发热，头晕头痛，恶心呕吐，腹胀痞闷，四肢抽搐等症，纳、眠差，小便调，大便稍软，月经量少色暗，内含少许血块。舌淡苔白，脉沉。
主管医生：您好，我们请黄教授来给你看病了。
黄教授：她的眼睑下垂没有了？
主管医生：现在下垂得不是很明显，这次住院主要是觉得全身乏力。
黄教授：想睡觉吗？
患者：没有啊。
黄教授：白天还是很精神的？
患者：是。
黄教授：很多汗出啊？
患者：我怕冷，所以有时候不敢把被子拿开，就有点汗。
黄教授：以前声音也是这样吗？
患者：不是，之前插了管。
主管医生：可能和重症肌无力的症状没完全好也有关。
黄教授：看看舌头。舌质比较淡，口淡不淡？
患者：不淡。
黄教授：想不想喝水？
患者：想喝水。
黄教授：喜欢喝热的还是冷的？
患者：热的。
黄教授：大便怎么样？
患者：现在正常，每天都有。
黄教授：好，我们回去讨论一下病情吧。
黄教授：今天看到三个病人，都挺有意思的，好像初步印象都可以跟经方对得上。从西医角度，我就不分析了，大家都比较清楚。从中医角度来说，这三个病人有共同点，也有各自特殊的地方。共同点就是都属于中医“中风”范畴。因为中医“中风”并不单单是指现在的脑血管病。其实传统的“中风”包括了“痿证”。原来《千金方》说“中风”有四种，包括偏枯、风痱、风懿和风痹。风痱就是“痿”了。《黄帝内经》无“中风”一病，但有“三厥”：煎厥、大厥、薄厥，是吧？“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥。目盲不可以视，耳闭不可以听，溃溃乎若坏都，汩汩乎不可止。阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。有伤于筋，纵，其若不容，汗出偏沮，使人偏枯”“血之与气并走于上，则为大厥。厥则暴死，气复反则生，不反则死”。比如说那位视神经脊髓炎的病人“目盲不可以视”，就是视神经的问题，属痿证，跟《黄帝内经》“厥”差不多。所以后世认为“中风”相当于《黄帝内经》的“厥”。其中薄厥就是阳气上迫。薄者，迫也。煎呢？就是煎熬的意思。使人煎厥之后出现什么呢？“目盲不可以视，耳闭不可以听”。就是来得很急，而且看不到又听不到，甚至昏迷。这些都是对“中风”的描述。等到了金元四大家的时代，大家开始怀疑传统治疗方法的效果，于是出现“火、气、痰”的学说：河间主火，东垣主气，丹溪主痰。到了明代，王履提出了“真中”跟“类中”的说法，认为我们现在看到的“中风”跟张仲景说的“中风”不一样，所以叫“类中风”，只是类似而已。可是到了张景岳的时候，他更认为这些都不是风，因此不要叫“类中风”了，干脆叫“非风”好了，“非风”就不是风了。而清代叶天士开始明确了“内风”的概念，提出肝肾不足，阴虚风动。到明末初的时候，有西医进来了，认为“中风”跟血压高、脑出血有关，以民国的“三张”（张伯龙、张山雷、张锡纯）为代表，其中张山雷写了一本《中风斠①诠》，里面详细地论述了历代对“中风”的看法，逐渐把所有肢体的活动障碍都归入在内。张锡纯有建瓴汤、镇肝熄风汤等方子，大家应该很熟悉了。其实，回顾中医“中风”一证的发展沿革，历代名家，各执一词，很多都是从病名上做文章，而不是从治法上下功夫，所以让人难以把握。我觉得仲景的“中风”治法，现代并没有过时。陈修园说：“火气痰，三子备；合而言，小家伎。”就是认为从金元开始的“中风”论述都是“小家伎”，违背了张仲景的诊断和治疗。当然，我们并不是否认后世的发展，只是提醒大家要怎样对待张仲景关于中风的论述和方治。
至于中风的方治，我觉得《金匮要略》的中风篇对后世影响很大，所列方剂，至今仍有其实用价值。可惜现在的中医内科书只介绍了《金匮要略》中风按中经络、中脏腑的分类，而忽略了经方的治疗。《金匮要略》中风篇里面的方，一个是侯氏黑散，一个是风引汤，一个是防己地黄汤，还有就是续命汤和千金三黄汤。侯氏黑散：“治大风，四肢烦重，心中恶寒不足者。”它里面有14味药：菊花、白术、细辛、茯苓、牡蛎、桔梗、防风、人参、白矾、黄芩、当归、干姜、川芎、桂枝等。比较复杂。但我看这个方的关键是一味——菊花。因为方里面其他的药分量很少，比如说桂枝三分，桔梗八分，防风十分等。而唯独菊花四十分，说明这个方以菊花为主。结合后世的经验，大剂量的菊花常常可以平肝熄风。防己地黄汤，这也是一个怪方，我形容是“不可理喻”“治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮”。我们的切入点就是认知功能障碍，如狂状，妄行，独语不休，胡话等。跟刚才那位患者是不是很像？这个方组成是5味药：生地黄、防己、防风、桂枝、甘草。它的特点就是重用鲜生地黄，是《伤寒论》《金匮要略》所有方中用生地黄最多的方。我认为这里重用生地黄是对神志有作用，包括炙甘草汤、百合地黄汤也是。
另一首就是风引汤。风引汤“除热瘫痫”。它的组成有8味金石药：龙骨、牡蛎、滑石、石膏、寒水石、赤石脂、白石脂、紫石英，还有大黄、干姜、桂枝、甘草。特点是什么呢？重镇潜阳！我想我们药房可能凑不齐整个方。叶天士很喜欢用潜阳药治疗中风。当年叶天士和徐灵胎都很出名，都在苏州开业，但是叶天士比徐灵胎大20岁，是老前辈。他早年看到徐灵胎开的方，认为用药非常杂乱，喜欢用金石药。但是若干年以后，他才发现徐灵胎原来喜欢用金石药是唐以前的方，包括《外台秘要》《千金方》《伤寒论》《金匮要略》等经方，于是感叹这个徐秀才所学是有渊源的。后来叶天士在学习徐灵胎经验的基础上，自己再去解读。我感觉他是领悟了风引汤等方后，才开始运用大量的金石药。叶氏虽然有不足的地方，但是也有聪明之处。他说中风是肝肾阴亏导致，组方原则是金石药、凉肝药和滋阴药。“肝阳一证，必须介类以潜之，柔静以摄之，味取酸收，或佐咸降，务清其营络之热，则升者伏矣”。这是他的精髓所在。而这个组方原则实际上就是上面那三首方的主药组成，风引汤是金石药，侯氏黑散是清肝药，防己地黄汤是滋阴药。后世很多方都是根据这几个大法组成。不过，法归法，方药归方药。我不相信法，只相信方，就像徐灵胎说：“一药有一药之性情功效。”比如说芍药甘草汤可以治脚挛急，或者腹中急痛，后世的解释是什么呢？芍药酸，甘草甘，酸甘化阴，听起来理论很明白。但是我觉得这样解释要不得，因为倒过来是讲不通的。如果不用芍药和甘草，用其他的酸甘药行吗？显然是不行的。所以说我们可以用后世的理论来解释张仲景的方，但是不能用这些理论来指导我们选药，更还原不了经方。比如说镇肝熄风汤之类的方药，虽然是根据上面的理论而来，但却替代不了经方。续命汤仍然是续命汤，如果尝试按照相关的理论组织一首方，并不能代替续命汤。又如解表用麻黄汤，桂枝汤。但是后人发展了，用“夏月之麻黄”香薷代替麻黄，是吧？如果在续命汤里面用香薷代替麻黄，行吗？当然不行！所以我觉得经方有自己的一套理论体系。那天刘方柏教授讲麻黄汤有八大证：“太阳病，头痛，发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者。”这是任何一首方都不可代替的。方中麻黄解表发汗，平喘，如果按这个思路组织一首方的话，疗效绝对和麻黄汤不一样。另外，麻黄汤八大证里面有头痛，身疼腰痛，骨节疼痛等四个痛证，其他的解表药都不能解决这四个痛证，只有麻黄汤可以。所以说方证很重要，我们一定要抓住方证。麻黄汤有麻黄汤的方证，桂枝汤有桂枝汤的方证，小柴胡汤有小柴胡汤的方证。不能说要解表就把所有的解表药都用上，好像有人用银翘散加桂枝，这是什么意思呢？如果连最基本的要求都达不到，分析病机有什么用呢？所以不管用什么理论，都要辨方证。比如说中风，出现妄行，独语不休，这就是防己地黄汤的方证。然后再分析体质如何，适不适合用？阴虚的程度怎样？没有阴虚见证又怎么办？这样才能掌握此方的用法。我觉得经方最基本的思维就是方证。我们要掌握张仲景是怎么用的，但不要过于强求去了解为什么，因为很多情况下是了解不了的。就像我们买了台电脑或者电视机，只要会用它们就够了，而不用理解为什么会出图像，会有声音，是吧？我们是临床医生，照用就好。当然，如果能够理解病机的话，就最好了，因为方证后面都隐藏有病机。
具体到这几个病人，我觉得大体都可以从这4首方入手。
第1个脑梗死的病人，我认为可以4首方组合：
麻黄15克（先煎），大黄15克（后下），防风15克，生地黄90克，石膏90克（包），桂枝15克，滑石60克（包），龙骨30克（包）。
第2个小姑娘，嗜睡，舌苔白腻，用麻黄附子细辛汤合防己地黄汤：
麻黄15克（先煎），生地黄克，制附子25克，防己15克，细辛10克，防风15克，桂枝15克，甘草15克。
最后一个重症肌无力的病人，可以用续命汤合千金三黄汤加减：
北芪克，川芎9克，麻黄15克（先煎），当归24克，桂枝15克，党参30克，甘草30克，枳实20克，干姜6克。
主管医生：您刚才没有讲到千金三黄汤？
黄教授：千金三黄汤也是中风篇的附方，组成有黄芪、麻黄、黄芩、独活、细辛。其特点是黄芪与麻黄同用，非常适合这个病人。
主管医生：我发现这几个病人的处方里都有麻黄，会不会有副反应呢？
黄教授：我刚刚看了这几个病人的心率都不是很快，麻黄主要的副反应就是让病人心跳加快。所以《伤寒论》里面讲麻黄要先煎，去上沫。同时我用麻黄是逐步加量，最安全的用量一般是12克，但是每个人的耐受能力不同。我通常12克开始，然后慢慢递增到有些反应为止，或退后3克。如果有急性、刻不容缓的病情，那么就要马上用大剂量。另外，麻黄一般要和桂枝同用。为什么麻黄汤有桂枝呢？后世的解释是桂枝助麻黄解表，其实不是这样。麻黄该解表的时候自己就能解表了，不需要桂枝助，用桂枝的目的是减少麻黄的副作用。《伤寒论》第64条说：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者桂枝甘草汤主之。”为什么发汗过多会心悸？现在吃西药发汗会不会心悸？都不会。所有的发汗药中只有麻黄会造成心悸。所以张仲景说的“发汗过多”，是如实地反映临床，这是用了麻黄以后造成的心下悸，可以用桂枝甘草汤解决。所以《伤寒杂病论》里面大部分情况下，麻黄都和桂枝一起用，比如说续命汤、麻黄汤、大青龙汤、小青龙汤等都是这样。刚才的方子里，因为药房里金石药没有那么多，只能用龙骨、石膏、滑石，都需要包煎。另外，风引汤里面有大黄。大黄是治疗中风非常好的一味药，特别是针对颅内压高的病人，它可以改善颅内压，但是一定要大剂量。所以研究经方一定要重视方证，先从药入手，再理解方，再理解证。
主管医生：黄教授，我想问一下为什么给重症肌无力的患者用这么大量的甘草呢？
黄教授：为什么我们用经方的时候，很多病人都觉得好像很热而受不了呢？这时候我们可以重用甘草和大枣，可以中和温性。如果有些病人热证很明显的话，还可以加石膏。另外，我用甘草还考虑到它有类似激素的作用，能够调整免疫功能。其实，干姜也有这样的作用。比如说用甘草泻心汤治疗狐惑病，实际上就是口、眼、阴部溃疡，里面用了大量的甘草和干姜。为什么口腔溃疡还用干姜呢？其实张仲景不在乎热不热，里面有大量的甘草垫着，所以我们照用甘草泻心汤的效果很好。我日常用麻、附、辛、姜等辛热药，病人甚小反馈有喉咙痛、流鼻血等不适，关键就是要掌握甘草、大枣的使用。大家看看当归四逆汤用多少大枣？25枚，因为里面有细辛、桂枝、当归等都是辛燥温热的。吴茱萸汤，也是要重用大枣。可惜临床上大家很容易忽视这一点。
主管医生：今天真的是又上了一堂课，非常谢谢黄教授！原来我们都是从中医内科的角度想问题，现在听您讲完以后，感觉回到了正确的辨证上，相信这对我们临床选方用药都会很有裨益。再次谢谢您！
首届国际经方班，黄教授以“《金匮要略·中风》续命汤小议及各方在临床上的运用”为题的讲座广受欢迎，得到一致好评。与讲座不谋而合，此次查房恰为中风患者，可谓理论的回顾，临床的见证，课程的延续。三则病案，一则诊断为“脑梗死”，一则考虑“视神经脊髓炎”，一则诊断为“重症肌无力”。若从西医辨病思路着手，疾病南辕北辙，病因迥然不同，难以归纳共通之处，亦难以想象使用类似方药治疗。黄教授崇《黄帝内经》及仲景之“中风”，认为传统的“中风”应涵盖痿证，故“视物模糊，嗜睡，反应迟钝”当属“中风”，“右眼睑下垂伴四肢乏力”亦属“中风”范畴。侯氏黑散、风引汤、防己地黄汤、续命汤以及千金三黄汤。他人或重此四方的病机治法。黄教授却是更重相应方证，提出经方最基本的思维就是方证，当据仲景所载方证，一一对应，区别适应证和禁忌证，选用合适的方药。第一则病案，典型的“中风”表现，可以四方组合；第二则病案，神志症状明显，故取防己地黄汤，另伴有嗜睡、反应迟钝等阳虚情况，需加麻黄附子细辛汤；第三则病案，从风痱辨治，用续命汤。故虽同为“中风”，治疗却有异。临床识病因，究病机固然重要，但黄教授另辟蹊径而辨方证，亦不失为事半功倍之法！——转录自李赛美主编《理论与临床讲录》（卷三）
注：①斠：[jiào]，1.古代量谷物时平斗斛（hú）的用具。2.校正。
－END－有用就扩散
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《黄帝内经》生气通天论篇第三I版权声明
本文摘自
作者/黄仕沛，何莉娜。编辑/刘继芳
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