按：本著为业师柳少逸先生根据临床教学的需要，以其《金匮要略》讲稿之节略本加验案所成。遵循“理必《内经》、法必仲景、药必《本经》”之训，故有引经据典之记，是其《伤寒方证便览》的姊妹篇。初稿成于上世纪八十年代，数易其稿，是先生学研经典心得，也是其临床经验的总结。今予分享。
柳少逸著《金匮要略讲稿》
二、湿病
概说
病证名。是《金匮要略·痉湿暍病脉证治》篇中的内容。是以湿病的证状、湿病的治法，及湿病治法禁忌来探讨的。此证首见于《黄帝内经》。如《素问·阴阳应象大论》云：“中央生湿。”《五常政大论》云：“备化之纪，其令湿。”说明了湿为长夏之气，故长夏多湿病。湿为阴邪，又称湿气。是指感受湿邪而致的一类疾病的总称。如《素问·至真要大论》云：“湿气大来，土之胜也，寒水受邪，肾病生焉，所谓感邪而生病也。”又云：“诸湿肿满，皆属于脾。”《素问·气交变大论》云：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，民病腹痛，清厥，意不乐，体重，烦冤。”又云：“岁水不及，湿乃大行，民病腹满，身重，濡泄。”“甚则足跗浮肿。”《素问·六元正纪大论》云：“土郁之发，故民病心腹胀，肠鸣而数后，甚则心痛胁?，呕吐霍乱，饮发注下，胕肿身重。”《素问·太阴阳明》篇云：“阳受风气，阴受湿气。”又云：“伤于湿者，下先受之。”《素问·痿论》云：“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉臑渍，痹而不仁，发为肉痿。”《灵枢·百病始生》篇云：“清湿袭虚，则病起于下。”《素问·生气通天论》云：“因于湿，首如裹。”
作为专病论述，见于《金匮要略·痉湿暍病脉证治》篇：“湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火。若下之早，则哕，或胸满，小便不利，舌上如苔者，以丹田有热，胸中有寒，渴欲得水而不能饮，则口燥烦也。”“湿家之为病，一身尽痛，发热，身色如熏黄也。”
大凡湿病有外湿和内湿之分。且湿性重浊，乃有质之邪，有从时气而至者，有从外感者，有从内生者。治湿之法，宜理脾利小便为主。而《金匮要略》之《湿》篇，主要论述外湿及其兼证。
1、湿病证候
太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细(一作缓)者，此名湿痹(《玉函》云：中湿)。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。
本病论及湿痹的证治。大凡湿邪伤人，必先伤及太阳经而见表证。湿邪易流注关节，致关节疼痛剧烈，不得安静。医著“疼痛”二字数见。对此《品字箋》注云：“痛甚者为痛，不甚者为疼。”据此可知，痛与疼自有轻重之别。湿性凝滞，所以脉沉而细。名曰湿痹，乃湿邪流入关节，痹闭不通之谓。如见小便不利，大便反快，这是外湿引动内湿之谓。湿胜则濡泄，故大便反快。其治当利小便。对此，《金匮要略心典》则有详论：“湿为六淫之一，故其感人，亦如风寒之先在太阳。但风寒伤于肌腠，而湿邪流入关节；风脉浮，寒脉紧，而湿脉则沉而细；湿性濡滞，而气重者，故亦名痹。痹者闭也。然中风者，必先内风而后召外风；中湿者，亦必先有内湿而后感外湿，故其人平日土德不及而湿动于中，由是气化不速，而湿侵于外，外内合邪，为关节疼烦，为小便不利，大便反快。治之必先逐内湿，而后可以除外湿，故曰当利其小便。”
湿家之为病，一身尽疼（一云疼烦），发热，身色如熏黄也。
本条为论述湿邪发黄的证候。湿家，指素有湿病的人。素有湿病之人，多为脾虚失运，不能化湿，于是湿邪留于肌肉之间，故有“一身尽疼”之候。湿邪郁久，必有化热之弊，导致湿热蕴蒸发黄。故见“发热，身色如熏黄。”属脾虚湿郁发黄，故其黄晦暗如烟熏状，而与阳明病之瘀热发黄色鲜明者不同。此即阴黄与阳黄不同之谓也。对此，《金匮要略广注》注云：“伤寒阳明郁热，则黄色鲜明如橘子色，阳黄也。此太阴受湿，则黄色昏黯如熏黄色，阴黄也。”《金匮要略心典》云：“湿外盛者，其阳必内郁。湿外盛为身疼，阳内郁则发热。”此即本条“湿家之为病，一身尽痛，发热”之由也。
湿家，其人但头汗出，背强欲得被复向火，若下之早则哕，或胸满，小便不利（一云利）。舌上如胎者，以丹田有热，胸上有寒，渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也。
本条是湿家误下后的变证。“舌上如苔”：大凡气液蒸酿，积于舌上，恰如苔藓铺地面，故云“如苔”。“丹田”：这里泛指下焦。大凡湿家，多因湿热遏伏于里，阳气不得达于外，出现“其人但头汗出，背强欲得被复向火”之候，治当通其阳气，泄湿透热。若用攻下之法，反使阳气受伤，则发生呃逆，同时因湿热遏伏日盛，而成下热上寒之证。下焦有热，故见“渴欲得饮”，“小便不利”之候；上焦有寒，即有湿而言，乃湿内留成饮，故见“胸满”，“舌上如胎者”，“渴欲得饮而不能饮”，“口燥烦”诸候。对此，尤在泾解云：“寒湿居表，阳气不得外通而但上越，为头汗出，为背强，欲得被覆向火，是宜驱寒湿以通其阳。乃反下之，则阳更被抑，而哕乃作矣。或在上焦之阳不布，而胸中满；或下焦之阳不化，而小便不利，随其所伤之处而为病也。舌上如胎者，本非胃热，而舌上津液燥聚，如胎之状，实非胎也。盖下后阳气反陷于下，而寒湿仍聚于上，于是丹田有热而渴欲得饮，胸上有寒而复不能饮，则口舌燥烦，而津液乃聚耳。”
湿家，下之，额上汗出，微喘，小便利者死；若下利不止者亦死。
本条亦论述湿家误下后的变证。湿家原本已经湿胜阳微，误下后则重伤阳气，导致阳气上越，则“额上汗出，微喘。”阳气下脱则为“小便利”，或“下利不止。”于是导致阳亡阴竭，故谓之死证。诚如《金匮要略广注》所云：“湿在表，下之则反虚其里气。额者，诸阳之会，额上汗出，是孤阳无根而上脱也。微喘者，里气不守而上逆也。小便利，或下利者，阴气不藏而下泄也。阴阳离绝之症，故死。”其论简炼肯綮。
风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云：此可发汗。汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。
本条说明治风湿病的发汗法，须微微汗出。盖因风为阳邪，易于表散；湿为阴邪，难以驱除。若汗出太多，则风邪虽去湿邪仍在，故病不愈。治风湿之法，当使阳气内蒸，肌肉关节之间均被阳气充溢，而使湿邪无地以容，自能微微汗出，而风湿之邪尽去。对此，《金匮要略心典》注云：“风、湿虽并为六淫之一，然风无形而湿有形，风气迅而湿气滞，值此雨淫湿胜之时，自有风易而湿难除之势，而又发之速而驱之过，宜其风去而湿不与俱去也。故欲湿之去者，但使阳气内蒸而不骤泄，肌肉关节之间充满流行，而湿邪无地可容矣。此发其汗，但微微似欲汗出之旨欤？”
湿家病，身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。
本条论及头部伤于寒湿的证治。“头痛鼻塞而烦”，是其主证。《素问·阴阳应象大论》云：“肺主鼻。”《素问·金匮真言论》云：“西方白色，入通于肺，开窍于鼻。”故鼻为肺窍，合皮毛而主表，于是寒湿犯人，同时可见“身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦”诸候。“脉大”知其病在于上。“自能饮食”，说明饮食如常，知其里和无病。“内药鼻中”，目的在于宣泄上焦寒湿，使肺气通利，则诸候自解。对此，《金匮要略心典》注云：“寒湿在上，则清阳被郁，身疼、头痛、鼻塞者，湿上甚也；发热、面黄、烦、喘者，阳上郁也；而脉大，则非沉细之比；腹和无病，则非小便不利，大便反快之比。是其病不在腹中而在头，疗之者宜治其头，而毋犯其腹。”
原文未列方，历来医家多主张用瓜蒂散搐鼻以出黄水为治。确否尚待临床验证。家父吉忱公多用辛夷消风散(辛夷、细辛、藁本、白芷、川芎、升麻、防风、木通)或九味羌活汤（羌活、防风、苍术、细辛、川芎、白芷、生地、黄芩、甘草）内服之。
家父吉忱公尚运用中药研末吹鼻治疗鼻渊（急性鼻窦炎），取得满意疗效。兹将方药介绍如下：
方药组成：鹅不食草3ｇ，薄荷叶1.5ｇ，辛夷花（去青壳）3ｇ，细辛3ｇ，冰片0.3ｇ。
用法：上药共研细末，贮瓶中密封备用。用时以药面少许吹鼻。日三次。
鼻渊为临床上的常见病、多发病之一，古今医籍对本病的论述也较多。《素问·气厥论》曰：“胆移热于脑，则辛頞鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也。”后世医家根据《内经》对其病机、病位、症状及“脑渗为涕”的论述，又有“脑漏”、“脑渗”、“历脑”、“挖痧脑”等病名，并对该病进行了详尽的探讨。如《济生方·鼻门》曰：“热留胆府，邪移于脑，遂致鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也。”《景岳全书》卷二十七曰：“此症多由酒醴肥甘，或久用热物，或火由寒郁，以致湿热上乘，津汁溶溢而下，离经腐败。”临床上有虚证、实证之分。其实证者，与现代医学急性鼻窦炎相类似，多由肺经风热、胆腑郁热、脾胃湿热之邪，循经上蒸，停聚鼻窍窦内，灼伤肌膜而发病。治宜清热、利湿、通窍。肺经风热者佐以疏风宣肺；胆腑郁热者佐以清泄胆热；脾胃湿热者佐以清脾祛浊。该方系吉忱公临证多年的经验方，方中鹅不食草味辛性温，芳香开窍，功能通鼻利窍，为治疗一切鼻病之要药，多以?鼻方法而奏效；冰片辛散苦泄，芳香走窜，能通诸窍、散郁火，乃治窍病之引经佳品；薄荷味辛性凉，入肺、肝二经，其气芳烈，轻清凉散，善疏上焦风热，为辛凉解表剂之要品，《新修本草》曰：“主贼风伤寒，发汗。”辛夷辛温香散，轻清上升，能散肺部之风寒而宜通鼻窍，为治鼻渊专药。《本草求真》云：“辛夷辛温气浮，功专入肺，解散风热。缘人鼻气通天，肺窍开鼻，鼻主肺。风热移于脑，则鼻多浊涕而渊。……经曰：脑渗为涕。胆液不澄，则为浊涕如泉不已，故曰鼻渊。”细辛辛温性烈，能散寒解表，开窍止痛，研末吹鼻，又有通窍取嚏之效，古方多作开关醒神救急之用，《本草求真》谓其“凡风寒邪入至阴，而见本经头痛……鼻渊……者，并宜用此调治。”诸药合用，共奏疏风清热、芳香走窍，利湿祛浊之效，为治鼻渊急证实证者之治方，尤适合于肺经风热鼻渊。
2、湿病证治
(1)麻黄加术汤证(湿留肌肉证)
湿家，身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。
本条举湿家用麻黄加术汤之治例。盖因湿邪在表，当用麻黄汤发汗为治。“身烦疼”，是疼痛剧烈之候，乃湿邪留着肌肉所致，故用麻黄汤加白术而治，名“麻黄加术汤”。对此，《金匮要略广注》云：“身烦疼，湿邪在表也。麻黄汤恐汗大出，风气去，湿气在，故加白术，以缓中而燥湿，欲其一发一补。”
麻黄加术汤方
麻黄三两(去节)桂枝二两(去皮)甘草一两杏仁七十个(去皮尖)白术四两
上五味，以水九升先煎麻黄，减二升，去上沫，内诸药煮取二升半，去渣，温服八合，复取微似汗。
麻黄加术汤证，为湿家感受风寒而成寒湿在表之证。“湿家身烦痛”，示湿邪在表之候。故方中麻黄发汗解表，温散寒湿；桂枝散寒解肌，温通经脉而去风湿；杏仁利肺气，胁麻黄以解表邪；甘草和中；更加白术，以其甘苦性温之性，甘温补中，苦可燥湿，以其健脾胜湿，为疗湿家之要药。《本经》谓白术“主风寒湿痹”；《珍珠囊》曰“除湿益气，补中补阳，消痰逐水”；《本草求真》云：“白术味苦而甘，既能燥湿实脾，复能缓脾生津”“为脾脏补气第一要药也。”于是白术与麻黄同用，既可防麻黄之发散太过，又可助麻黄去湿之力，诚如喻昌所云：“麻黄得术，得兼发汗，不致多汗；而术得麻黄，并可行表里之湿，下趋水道。”可谓肯綮之论。
大凡湿家身烦痛，当与麻黄加术汤发其汗，切不可以火攻之。若火攻发汗，则易大汗出，风去湿存，或火热内攻，与湿相合，引起发黄或衄血。
据现代研究表明，麻黄加术汤中麻黄、白术均有利尿、抑菌等作用，且麻黄尚有发汗、解热、降温、抗变态反应等功效；白术尚能护肝、降血糖、扩张血管等功能。故该方被广泛用于现代医学多种疾病。如流感、上呼吸道感染、急性肾炎、肾盂肾炎、风湿病、皮肤病等。
寒湿袭表案：王某，男，53岁，农民，年9月12日。
昨日下午田里劳作，忽降大雨，冒雨返家，遂感发热恶寒，无汗，头重如裹，一身尽痛，而肩臂腰背风冷挛痛尤甚。舌苔薄白，脉象弦紧。
证属寒湿袭表，邪犯太阳，湿留肌腠所致。治宜解表散寒，发汗除湿，予麻黄加术汤加味。
处方：麻黄10g，制杏仁15g，桂枝10g，白术15g，川羌10g，炙甘草10g。先煮麻黄，去上沫，内诸药水煎温服，覆取微似汗。
服药一剂，诸症悉减，续服二剂，病臻痊可。(《牟永昌医案》)
按：方以麻黄加术汤，以成解散风寒，除湿蠲痹之治，而方加羌活者，佐麻黄、桂枝以散寒解表；佐白术以解上半身肌肉之风湿痹痛，及腰背之风冷挛痛。羌活之效，诚如《本草便读》所云：“辛温雄壮，散肌表八风之邪，独走太阳，利调身之关节之痛，湿留肌表，由汗能宣，病在于颠，唯风引到。”
(2)麻黄杏仁薏苡甘草汤证(风湿在表证)
病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。
本条论述了风湿在表用麻黄杏仁薏苡甘草汤的证治。“日晡”申酉戌三时也。对此，《金匮要略广注》记云：“身疼者，湿也，发热者，风也。阳明在于申酉戌时，病则日晡所剧。今风湿外薄，亦日晡所剧者。”又云：“汗出当风得之者，先客于湿而后感风，汗亦湿类也。”“久伤取冷所致者，或风或湿，所感不论先后，而并得伤之也，与此汤兼去风湿。”“一身尽疼，发热”，虽然于麻黄加术汤证同，然在程度上，本证之身疼等表证较轻，所以方剂用量很小；日晡时属阳明，在病情上，本证日晡发热增剧，有化燥化热的趋势。盖因桂枝辛甘性温，白术甘苦性温，与证不利，故不用桂枝、白术，而用甘微寒之薏苡仁。该药甘淡利湿，微寒清热，故为补脾渗湿之要药。对此，《本草求真》谓薏苡仁有“上清肺热，下理脾湿”之功。
风湿在表，可以汗解，然发汗须得法，纵有表实无汗之证，用发汗法只可使其微微汗出为度，不可如水之淋漓。如麻黄加术汤，白术之量多于麻黄，此即欲得其汗而不致过汗；而麻杏薏甘汤，全方用量很轻，甘草又倍于麻黄，更属微汗之剂。
麻黄杏仁薏苡甘草汤方
麻黄半两(去节汤泡)，甘草一两(炙)，薏苡仁半两，杏仁十个(去皮尖，炒)
右剉麻豆大，每服四钱，水一盏半，煮八分，去渣温服，有微汗避风。
“剉麻豆大”：《金匮要略方析义》云：“麻，大麻子；豆，大豆、麻豆。即捣之如大豆大。《金匮要略心典》云：“盖痉病非风不成，湿痹无寒不作，故以麻黄散寒，薏苡除湿，杏仁利气，助通泄之用，甘草补中，予胜湿之权也。”该论从药物功效而解方也。《金匮要略广注》云：“麻黄发表，杏仁利气，甘草和营卫，又以缓麻黄之迅烈。苡仁去湿，入肺脾二经，肺主通调水道，脾土既燥，则自能制湿矣。”此论从药物归经，以阐发方义也。由此可见，本方是麻黄汤去桂枝加薏苡仁而成。重在轻清宣化，解表祛湿。薏苡仁《本经》谓其“主筋急拘挛，不可屈伸，久风湿痹”。《本草备要》云其“甘淡，微寒而属土，阳明药也”，“土胜水，淡渗湿”。其合麻黄之辛温发散，解表而祛风寒湿邪；合杏仁之利肺气而宣肺解表；合甘草共成补中土而胜湿。
就该证“病者一身尽疼”，《医宗金鉴》注云：“湿家一身尽痛，风湿亦一身尽疼，然湿家痛则重着不能转侧，风湿痛则轻制不可屈伸，此痛之有别也。湿家发热，早暮不分微甚，风湿之热，日晡所必剧。”然风湿掣痛，亦有不能转侧者。故风湿与湿家的区别，除以身痛发热外，当综合脉象、舌诊，即四诊合参而辨之。
鉴于该方证为风湿在表之证，大凡风湿、类风湿性关节炎属此证者，隨证加减可用之。他如急性肾小球肾炎，属风邪袭表，肺失宣降，气化失司，不能通调水道，而致水肿者，亦可化裁用之。尚可用于扁平疣、多发性疣者。
湿痹案：米某，男，54岁，农民，年3月20日。
昨日于农田参加水利建设，值时而小雨，时而晴天，且地处丘陵，时值春寒，故而感全身不适。收工回家，遂感一身尽疼，伴头痛发热，四肢关节游走疼痛。卫生室予银翘解毒丸，解热止痛片，未见好转，且日晡加剧。医院就诊，查体温37.8℃，血沉40毫米/小时，抗“O”单位，西医诊为急性风湿病。因患者拒绝输液治疗，故请中医会诊。查舌苔白腻，脉滑数。
证属风寒湿邪外袭，郁于肌表，而致风湿痹痛，治宜外解表邪，内理脾湿，予麻杏薏甘汤加味。
处方：麻黄4.5g，杏仁10g，薏苡仁15g，羌活6g，炙甘草10g。水煎温服。
三日后，患者欣然告知：取药回家急煎，于中午即服，有微汗。次日晨起诸症悉减，续服二剂，病愈。仍有恶风之候。予以唐·王冰之“蜀脂粥”法，即黄芪小麦粥以预后。(《牟永昌医案》)
按：羌活之用，佐麻黄以解“一身尽疼”之候，佐薏仁除寒湿之郁于肌腠。
水肿案：张某，男，29岁。
5天前以眼睑及四肢浮肿，发热恶寒，肢体酸楚，小便不利就诊，尿常规检查：红细胞（++），蛋白（++++），透明管型（+），白细胞少许。诊为急性肾小球肾炎。舌淡，苔薄白，脉浮微弦。证为风邪袭表，肺失宣降，气化失司，不能通调水道，而致水肿。治宜发汗解表，宣散肺气，消肿利水。师麻黄杏仁薏苡甘草汤意化裁。
麻黄10ｇ，杏仁10ｇ，薏苡仁15ｇ，炙甘草6g，白茅根20ｇ，坤草20ｇ，姜皮10ｇ，茯苓皮10ｇ。水煎服。
服药2剂，诸症若失。原方加赤芍10ｇ，猪苓10ｇ，茯苓10ｇ，炒白术12g，当归10ｇ，续服10剂，诸症豁然，病臻痊愈，尿检正常。（《柳少逸医论医话选》）
(3)防己黄芪汤证(风湿表虚证)
风湿脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。
本条论述了风湿在表之属表虚的证治。风湿在表，法当从汗而解，然本证是汗不待发而自出，且又“身重，汗出恶风”，是邪未解而表已虚之证，故不能用麻黄之发汗，而有黄芪以固表，防己之泄湿，白术、甘草，以助黄芪健中而使卫阳得以复振，此张仲景卫阳复振，以冀风湿欲解之法也。
防己黄芪汤方
防己一两，甘草半两(炒)，白术七钱半，黄芪一两一分(去芦)。
右剉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盞半，煎八分，去渣温服，良久再服。喘者加麻黄半两，胃中不和者加芍药三分，气上冲者加桂枝三分，下有陈寒者加细辛三分。服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰下，温令微汗，差。
《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”《灵枢·口问》篇云：“故邪之所在，皆为不足。”《素问·通评虚实论》篇云：“黄帝问曰：何为虚实？岐伯对曰：邪气盛则实，精气夺则虚。”防己黄芪汤用黄芪实表以固卫气，卫气实则风湿无所容之处而自散矣。风湿之邪从皮毛而入肌肤，白术入脾胃二经，以燥湿而泽肌，与黄芪均为无汗能发、有汗能止之药。甘草助黄芪、白术，补脾而制湿。《神农本草经》谓防己“治风寒”，“除邪，利大小便，通肌腠，利九窍”。《本草备要》谓其为“太阳膀胱经药，能行十二经，通腠理，利九窍，泻下焦血分实热，为风水之要药”。其性苦寒泄降，利水清热，味辛能散，兼可祛风，为祛风利湿、通络止痛之品，故为风湿痹痛之用药。加姜枣，以其辛酸甘之味，成辛甘化阳，酸甘化阴之功，行津液而和营卫，于是诸药合用，卫阳复振，驱邪外出而愈病。
临证若兼“喘者”，加麻黄以通肺壅，则肺之宣发肃降有司而愈咳喘；芍药入脾经，能于土中泻木，故无肝气犯胃之弊，则“胃不和”之证得解；“气上冲者”，欲作奔豚，桂枝和营卫降冲逆之气，有泄奔豚之治，故加之。细辛味辛气温，疗心腹之冷气，能散水气以去内寒，故“下有陈寒”加之。“如虫行皮中”，乃药气行而风湿散之兆。“腰下如冰”者，湿胜阴寒之邪从下部渗去也，故令重“被绕腰下，温令微汗”发之。《金匮要略·水气病脉证治》篇尚有“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”之证。故该方又为水肿病之治方。
现代研究表明，防己黄芪汤，可用以治疗肾盂肾炎、肾衰、肾小球肾炎，心脏性水肿，风湿性关节炎，类风湿性关节炎，肌肉风湿，慢性胃炎，慢性肠炎等病之具上述证候者。
风湿表虚案：米某，男，18岁，学生，年9月17日。
自一月前与同学“拉练”，冒雨而行，遂发风湿病。返校后曾用阿斯匹林，疼痛缓解。然仍关节肿痛，汗出不止，全身沉重恶风。查舌苔白滑而腻，脉浮缓。
证属卫阳不固，风湿在表。治宜益卫固表，除湿蠲痹之法，予防己黄芪汤加味。
处方：防己12g，黄芪20g，白术12g，桂枝10g，杭芍12g，防风10g，炙甘草6g，生姜三片，大枣四枚。水煎去渣温服。
服药3剂，汗出恶风遂止，全身疼痛豁然而去，微感身沉重。予原方去杭芍、防风二药，续服3剂，痊愈返校。(《牟永昌医案》)
按：此案之治，实乃防己黄芪汤合桂枝汤、玉屏风散组成。桂枝汤佐防己黄芪汤行益卫固表，除湿蠲痹之治；玉屏散由防风、黄芪、白术组成，以助黄芪益气固表止汗之功。
服药3剂，汗出恶风悉去，微感身沉重，示肌中之湿未尽去，故予防己黄芪汤续服而病愈，此即“卫气实风湿无所容而自散矣”之谓也。
(4)桂枝附子汤证、白术附子汤证(风湿留着肌肉证)
伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂枝加白术汤主之。
此条与《伤寒论》第条相同。乃风湿留着肌肉的证治，故法当温经散寒，祛风胜湿。
桂枝附子汤方
桂枝四两(去皮)，生姜三两(切)，附子三枚(炮去皮，破八片)，甘草二两(炙)，大枣十二枚(擘)
右五味，以水六升，煮取二升，去渣，分温三服。
白术附子汤方
白术二两，附子一枚半(炮去皮)，甘草一两(炙)，生姜一两半(切)，大枣六枚
右五味，以水三升，煮取二升，去渣，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气未得除故耳。
桂枝附子汤中，谓“附子三枚”，盖附子有大、中、小之别。凡云大者几枚者，独用大附子，其他皆用中附子，小者不入药。据《医心方》引《录验方》云：“附子一枚，以重三分为准之。”今当以习惯用量。
风湿留着肌肉证属卫阳不足，又感风寒湿邪所致风湿留着肌肉证。此即《素问·痹论》“风寒湿三气杂至，合而为痹”之意。“桂枝附子汤”乃“桂枝汤”去芍药加附子而成。方中取桂枝去在表之风，配附子辛热行阳逐寒湿而止痛，且助卫阳以固表，甘草固中，姜枣和营卫，合为温经散寒、祛风除湿之剂。
若其人“大便硬，小便自利者”，示风证已去，不须再通阳，故用“去桂加术汤”，即“桂枝附子汤”去桂枝加白术而成。去桂枝之辛散，加白术之苦燥，合附子之大力健行，而逐水气。故《金匮要略》名之曰“白术附子汤”，《玉函经》名“术附汤”，为治风湿之要剂。“桂枝附子汤”与“桂枝去芍药加附子汤”，药物组成大致相同，惟“桂枝附子汤”重用桂枝、附子，而“术附汤”重在用白术、附子耳。
现代药理研究表明：桂枝有镇静、镇痛、抗惊厥作用，并有解热、活血通络作用；附子有抗炎、镇静、镇痛作用，尚有局麻与抗寒冷功效；甘草有皮质激素样作用，以提高抗机体内分泌调节能力；生姜亦有抗炎镇痛作用；大枣有提高机体免疫能力，故尔“桂枝附子汤”对风湿、类风湿病有较好的抗炎作用。临床上对坐骨神经痛，风湿、类风湿性关节炎，膝关节炎，腰膝痛，糖尿病性神经病变，冠心病，心绞痛，产后痹痛等病均有较好的疗效。
现代研究表明：桂枝附子去桂加白术汤有抗炎、镇静、提高机体免疫力作用，除治疗风湿痹痛诸症外，还用于治疗泻利、癫痫等证。
桂枝附子汤证案
风寒湿邪留着肌肉案：张某，男，53岁。年11月16日就诊。
全身关节酸痛，痛有定处，得热则缓，遇冷加剧。时值严冬，近来疼痛日甚，关节不可屈伸，尤以膝关节为甚，局部皮色不红。舌苔薄白，脉弦紧。证属营卫失和，风寒湿邪闭阻络脉。治宜调营卫，和气血，温经散寒。予以桂枝附子汤加味治之。
处方：桂枝15g，白芍20g，制附子12g(先煎)，鸡血藤20g，穿山龙15g，伸筋草15g，透骨草15g，醋元胡10g，炙甘草10g，生姜3片，大枣3枚。水煎服。
5剂后，疼痛大减，关节动之可忍。上方加当归12g，黄芪20g，续服，12剂后，病人欣然相告，病已痊愈。（《柳吉忱医案》）
按：桂枝附子汤，乃《伤寒论》之桂枝汤去芍药加附子而成。或谓桂枝加附子汤去芍药而成。桂枝加附子汤，乃《伤寒论》为太阳病发汗太过，致阳虚汗漏并表证不解证而设方，法在扶阳解表。本案证属营卫失和，寒湿之邪，闭阻络脉，邪壅肌腠而致痛痹。关节不可屈伸，此乃筋脉挛急之候，故予桂枝附子汤加芍药，以养血柔筋而解之。故又可谓桂枝汤加附子汤之用，故予此方。方用桂枝汤重在和营卫，荣气血，而通经和络；附子辛热燥烈，走而不守，能通行十二经。《神农本草经》谓其“辛温”，用治“寒湿痿躄、拘挛、膝痛、不能行步”之证，故方用附子而重在逐寒湿。加穿山龙、伸筋草、透骨草，以强筋骨，搜风通络；入鸡血藤、醋元胡，以补血通脉，缓急止痛。
桂枝，《神农本草经》未录，然有“牡桂”条，“味辛、温，无毒”，有“利关节，补中益气”之功。其原植物诸家认识不一致，多以樟科肉桂为正品。药材肉桂为其树皮切片用，桂枝为其嫩枝切片或小段入药。桂枝辛散温通，能振奋气血，透达营卫，可外行于表，解散肌腠风寒，横走四肢，温通经脉寒滞，且能散寒止痛，活血通经，故为治风湿痹痛之要药。
冠心病案：黄某，男，54岁。年3月12日因医院住院治疗，多次心电图检查提示：ST段下移，T波改变，心房颤动。诊断为冠心病、心绞痛，于同年5月8日好转出院。年1月24日，因工作劳累、理发洗头受寒后，旧病复发。经中西药治疗4天，病情无缓解，邀余诊治。诊见心前区绞痛频作，痛引肩背，心悸气短，冷汗淋漓，四末冰冷，面色苍白，舌淡苔白，脉象沉弦。证属胸阳不振，心脉痹阻。治宜温阳通痹。方拟桂枝附子汤加味：桂枝10g，炮附子12g(先煎)，栝蒌15g，枳实10g，薤白10g，炙甘草5g，生姜3片，大枣10枚，水煎服，每日一剂。服3剂后，病势减轻，痹痛渐止。继以宣痹通阳、活血化瘀之方治疗半月，诸症除，心电图复查基本正常。(湖南中医杂志，；(5)；23)
白术附子汤证案
耿某，男，36岁，机关干部，年11月7日。
患者素有大便溏泻，五更天必入厕，小便调。一周前下乡“住点”，感受寒湿，遂发热恶寒，一身尽疼无汗，当地卫生院予以阿斯匹林，发热恶寒证减，然仍身痛，大便溏，舌苔白滑，脉浮而濡。
此乃因服阿斯匹林，则发热恶寒候已去，不须再通阳，故予以温阳逐湿健脾和中之治，而予白术附子汤。
处方：炒白术15g，制附子10g，生苡米15g，炙甘草10g，生姜三片，大枣四枚，水煎去渣，分温三服。若药后出现眩晕之候，嘱患者不必恐慌。
一服即觉身轻，半日再服，身痛亦减，三服后，诚如“经文”所云，果然“其人如冒状”。此乃“药瞑”之候，盖因温经行阳，力达头巅之候。续进四剂，诸候悉除，大便亦成形。予以中成药参苓白术丸续服，以固疗效。（《柳吉忱医案》）
(5)甘草附子汤证(风湿留着关节证)
风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。
此条与《伤寒论》第条相同，甘草附子汤乃为风湿留着关节而设方，故其病证及治法也相同，其治法为温经散寒，祛湿止痛。
甘草附子汤方
甘草二两(炙)，附子一枚(炮去皮)，白术二两，桂枝四两(去皮)
右四味，以水六升，煮取三升，去渣，温服一升，日三服，初服得微汗则解。能食汗出复烦者，服五合。恐一升多者，服六七合为妙。
由于风寒湿邪留蓄关节，阻滞经络，故掣痛。风胜于表，卫阳不固，故恶风汗出。湿胜于里，气化失常，故上则短气，下则小便不利，甚则水湿泛溢肌肤而为肿，此亦湿胜阳微之证，其治亦不出助阳驱湿之法也。方以附子温经散寒定痛，白术健脾祛湿，桂枝、甘草散风邪而助阳化气。因病邪深入关节，意在缓而行之，故以甘草为主。尤在泾云：“得微汗则解者，非正发汗也，阳胜而阴自解耳。”
“甘草附子汤”、“桂枝附子汤”与“白术附子汤”三方，同为治疗阳虚不能化湿之风湿相搏证，同属风寒湿三气杂至之痹证，皆有恶风、汗出、身痛等证。“甘草附子汤”证病变偏于关节，病情较重；“桂枝附子汤”证与“白术附子汤”证病变偏于肌肉，病情较轻。“桂枝附子汤”治风气偏盛，“白术附子汤”治湿气偏盛，“甘草附子汤”治寒气偏盛。
乌头、附子、天雄之属，含有剧毒的乌头碱、次乌头碱、中乌头碱等生物碱。若加工炮制不当，服乌、附、天雄剂后，会出现口舌、四肢麻木现象，继而会出现眩晕、头痛、语言困难、运动不灵，重者腹痛、呕吐、腹泻、心慌、四肢厥冷、心率缓慢、血压下降；部分患者出现心律不齐、心肌受损、呼吸困难等危症。故乌头、附子、天雄之剂，重在久煎，否则易发生乌头碱中毒的严重后果。
“甘草附子汤”对于风湿病、类风湿病、肩周炎有很好的疗效，同时对于慢性肾病也有一定疗效。
甘草附子汤证案
王某，男，42岁，蓬莱人。年11月7日就诊。
右臂麻痹已有3个多月，不敢抬举，动则肢节烦痛而剧，伴左臂凝滞，活动受限，久治仍未见效。舌淡红，苔白，尺脉沉迟。证属风寒湿痹。
处方：炙甘草10g，桂枝15g，白术10g，制附子10g，黄芪15g，当归10g，麻黄10g，川芎10g，桑寄生10g，细辛2g，人参10g，制川乌10g，全蝎6g，地龙10g，秦艽10g，白芍12g。水煎服。
11月14日：药后臂痛减轻，已能抬起，仍守方继服。
11月20日：患者欣然相告，续服3剂，病告痊愈。(《牟永昌医案》)
《灵枢·九针论》云：“邪客于经，而为痛痹，舍于经络者也。”《灵枢·寿夭刚柔》篇云：“寒痹之为病也，留而不去，时痛而皮不仁。”《灵枢·贼风》篇云：“此皆尝有所伤于湿气，藏于血脉之中，分肉之间，久留不去。”“其开而遇风寒，则血气凝结，与故邪相袭，则为寒痹。”此案病人右臂麻痹已有3个多月，此乃经云“有所伤于湿气，藏于血脉之中，分肉之间，久留不去”之候，乃“寒痹”“痛痹”也；右臂不敢抬举，动则痛剧，伴左臂凝滞，活动受限，故此案属“形体痹”之“筋痹”也。因风寒之邪侵入肩部，颈肩部为风寒湿邪所犯，筋脉凝滞，故又有“漏肩风”之病名。
宗《金匮要略·痉湿暍病脉证治》“风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧……甘草附子汤主之”之治，故桂枝、白术、附子并用，以助阳祛风化湿，以甘草名方，意在缓急止痛。实乃《金匮要略》桂枝附子汤、白术附子汤合方之用也。《金匮要略·中风历节病脉证并治》又有“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之”之治。此案因寒湿留于关节，盖因甘草附子汤之力不足，故又合入乌头汤。以麻黄发散风寒以宣痹；制川乌温经散寒而解掣痛；芍药、甘草合用，乃芍药甘草汤酸甘化阴，以缓急止痛；黄芪益气固卫，助麻黄、乌头温经止痛，又可防麻黄过于发散，故乌头汤乃祛邪扶正之良剂。《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”故方入当归，以佐黄芪，乃寓当归补血汤，作补血之用。方入人参，以佐黄芪，名“参芪汤”，作补气之资。肩关节凝滞，乃营卫失和之证，故方中又寓《金匮要略》黄芪桂枝五物汤。尺脉沉迟者，乃少阴虚寒之证也，故永昌公方用细辛，以其味辛而厚，气温而烈，为足少阴肾经主药，伍方中之麻黄、附子，乃《伤寒论》之麻黄细辛附子汤。钱璜在《伤寒溯源集》中称此方为“温经散寒之神剂”。方入秦艽，其性辛散，然质润而不燥，为风药中之润剂，以其祛风除湿之功，以成舒筋通络之用。《本草求真》谓“凡人感风寒与湿，则身体酸痛，肢节烦疼，拘挛不通”，皆可用之。方入地龙、全蝎，以通络行痹，解痉止痛。永昌公精于医理，通达药性，临证中，往往一张处方，含诸法众方之用，而有“药者，钥也，投簧即开”之效。
三附子汤证案
马某，男，46岁。年9月23日就诊。
前几天冒雨劳作，汗出雨淋，遂发腰背酸重而冷，头晕目眩，四肢麻木，小便频数，大便正常，饮食尚振，自觉腰部发凉板沉而痛，俯仰不便。舌质淡苔薄白，脉沉细而迟。
证属雨水浸渍，寒湿着于肾府。治宜散寒祛湿，温经通络。予三附子汤化裁。
处方：桂枝6g，赤芍10g，防风10g，麻黄10g，附子6g，当归15g，白术10g，茯苓10g，独活10g，知母6g，炙甘草6g，生姜12g，水煎服。
艾灸足三里。首次灸30分钟，其后每日灸10分钟即可。
治疗5日，寒湿得除，诸症悉减，然仍腰背酸痛沉着。予以原方加黄芪30g，续治1周，而病臻痊愈。(《柳吉忱诊籍纂论》)
按：《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”又云：“其多汗而濡者，此其逢湿甚也，阳气少，阴气盛，两气相感，故汗出而濡也。”此案患者冒雨劳作，汗出雨淋，发为着痹，而见诸症。《伤寒论》第条，及《金匮要略·痓湿暍病脉证治》篇，有共同的条文：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。”《伤寒论》第条云：“风湿相搏，骨节烦疼，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”而此案患者之痹为寒湿之痹，故予以三方合一，实甘草附子汤之谓也。为使其寒湿表解，故佐以麻黄、防风、独活。经云：“邪入于阴则痹。”故公以当归佐桂枝汤以调营卫，和血气；药用知母，以其滋阴润燥之用，以防麻黄、独活发散风寒而劫阴。故诸药合用，有泻有补，有攻有防，而收效于预期。
《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》有“肾著之病”，“身劳汗出，衣里冷湿”，“腰以下冷痛，腹重如带五千钱”的病因病症的表述，实与本案相牟，其治为“甘姜苓术汤主之”，本案之方药，亦寓此方。“肾著”又名“肾着”。《金匮心典》记云：“肾受冷湿，着而不去，则为肾着。”然病不在肾之中脏，而在肾之外府，故其治法，不在温肾以散寒，而在培土以制水。甘、姜、苓、术辛温甘淡，本非肾药，名肾着者，原其病也。故有“甘草干姜茯苓白术汤”之用，《千金方》名“肾著汤”，今名“肾着汤”。
《灵枢·四时气》篇云：“著痹不去，久寒不已，卒取三里。”足三里为足阳明经之合土穴，具健脾胃、补中气、调气血、通经络之效。故邪留于骨节，久寒不去，当取足三里，乃健脾胃、调气血、通经络而化寒湿之谓也。二诊时，药入黄芪，乃《内外伤辨惑论》当归补血汤之治。
本文摘选自中国中医药出版社·柳少逸著《金匮要略讲稿》年9月第一版。
复健王
本文编辑：佚名
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