导语：由浙江省中医药学会主办的中医药健康管理服务技术·“中医经典必读”培训班在杭州之江饭店顺利举行，全省近名各级中医医师、西学中人员集聚于此，研精覃思，推本溯源，听六位中医药名师解读经典原著，深入感悟临床真谛！会上，浙江中医药大学林树元教授作《金匮要略方论必读》主题讲座，现将讲课文稿整理推送，以供大家学习、分享。
一、金匮《杂病》病传概说
（一）《金匮要略》发病观
夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。若五藏元真通畅，人即安和。客气邪风，中人多死。千般疢难，不越三条：一者，经络受邪，入藏府，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。
1.内所因经络在表，经络所受之邪乃表邪；表邪入里，引发里病，可见所谓之内因，仍旧以表邪为其根本——中风。《金匮要略·中风历节》：津虚血弱而受邪。寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚，寒虚相搏，邪在皮肤。浮者血虚，络脉空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，喎僻不遂。邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于府，即不识人；邪入于藏，舌即难言，口吐诞。寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心。
《金匮要略·黄疸》：寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。《伤寒论》条：伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄；若小便自利者，不能发黄。诸病黄家，但利其小便；假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。
2.外所因皮肤为人体之表、一身之藩篱，外邪侵袭人体，首着皮肤——伤寒。太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。太阳病，头痛发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。四肢……血脉壅塞不痛：体痛；头痛……身疼，腰痛，骨节疼痛；脉阴阴俱紧。九窍闭塞：呕逆；无汗而喘。
3.不内外因
所谓“房室、金刃、虫兽”，房室即过度房劳，精气从表从外耗散；金刃、虫兽，即从外而招受之病。房室——虚劳：《金匮·虚劳》夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩（一作目眶痛），发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血失精（天雄散主之）。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。黄汗病传：《金匮·水气》“黄汗之病……又身常暮盗汗出者，此劳气也，若汗出已，反发热者，久久其身必甲错”。金刃、虫兽——痈脓：《金匮·疮痈》问曰：寸口脉浮微而涩，然当亡血，若汗出，设不汗者云何？答曰：若身有疮，被刀斧所伤，亡血故也。病金疮，（脓未成）王不留行散主之；（脓已成，排脓散主之，排脓汤亦主之）。黄汗病传：《金匮·水气》“黄汗之病……发热不止，必生恶疮”。
（二）没有《金匮》，《伤寒》不完整
1.《伤寒》六经是总纲，《金匮》杂病是运用《伤寒》以外感立论，首重三阳之传变《金匮》以内伤立论，首重三阴之传变。
2.《金匮》补全了六经病传与方证体系《伤寒论》条：“阳明病，……大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也一法：与桂枝汤。”《千金》“若汗多而微发热恶寒，为外未解，宜桂枝汤。”（《千金·卷九》、《外台·卷一》）。阳明府实（大承气汤证）的“病传来路”——太阳中风。
(三)《金匮》是“整体观念”最直接的体现
（四）基于“太阴中风”的杂病传
1.三阳病机泾渭分明，故治法迥然有别
2.太阴以里虚寒为本病，而又有中风表证
《伤寒论》：太阴中风，四肢烦疼，脉阳微阴涩……太阴病的病机特点为里虚寒；由于胃气津血虚，易受外邪侵袭，发为太阴中风证。太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，若下之，必胸下结胸。（《伤寒论·》）
二、太阴中风与《金匮》
（一）发病机理
太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。
《伤寒论2》：太阴之胃津不足基础上产生的中风证为太阴中风。中风——表证以津血涣散为主。伤寒——表证以津血凝滞为主。
（二）脉证病机
太阴中风，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为欲愈。（《伤寒论·》）。主脉：阳微阴涩。微则为风（《金匮·肺痿》）。涩为血不足。阳微阴涩——津虚血弱，外受邪风。脉微：太阴中风……脉阳微阴涩。少阴中风……脉阳微阴浮。夫风之为病，当半身不遂，……脉微而数，中风使然。
主症1：四肢烦疼（水饮血痹偏于水饮）。烦——寒湿困束，营血不能敷布濡养疼——津血充滞（不通则痛）而涣散（不荣则痛）伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。（《伤寒论·》）风湿相搏，骨节烦疼，掣痛不得屈伸，……甘草附子汤主之。（《伤寒论·》）湿家身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜……（《金匮·痉湿暍》）
主症2：四肢酸疼（水饮血痹，偏于血痹）虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。（《金匮·虚劳》）
（三）病机层次
1.中风在表太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。（伤寒论·）吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。（伤寒论·）六经中风基础方—桂枝汤·胃津尚未大亏·水饮较为轻浅
2.血痹入里问曰：病从何得之？师曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和，紧去则愈。（《金匮·血痹虚劳》）·偏于水饮—邪风水病·脉微涩—津虚血弱·寸关紧—水饮充盛《诸病源候论·风病诸候·二十五、血痹候》·血痹者，由体虚，邪入于阴经故也，血为阴，邪入于血而痹，故为血痹也。其状，形体如被微风所吹。此由忧乐之人，骨弱肌肤盛，因疲劳汗出，卧不时动摇，肤腠开，为风邪所侵也。诊其脉自微涩，在寸口、关上小紧，血痹也。宜可针引阳气，令脉和紧去则愈。血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。（《金匮·血痹虚劳》）
①偏于水饮—水盛血亏（肌肤盛）·阴阳俱微—津虚血弱更甚·身体不仁—营血涩滞而不能濡养·病在血分，属“邪风血病”黄芪三两，芍药三两，桂枝三两，生姜六两，大枣十二枚。桂枝-芍药解肌发表调和营卫黄芪-生姜健胃化饮温胃解表黄芪-桂枝辛温解表温煦表卫本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。（《伤寒论·》）
②偏于血弱-营血不足（骨弱）腹满时痛—津血虚弱不能濡养桂枝加芍药汤芍药—养营除痹，养血除饮《本经》：治邪气腹痛，除血痹，破坚积……利小便，益气《别录》：主通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血，去水气……腹痛，腰痛
3.风水阻滞风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风。风水，恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。（23）风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。太阴中风，外受寒饮，则病传风水实证·生姜甘草汤+“麻黄-石膏”解肌法——越婢汤证·太阴中风，外受湿邪，则病传风水虚证·生姜甘草汤+“防己-黄芪”除湿法——防己黄芪汤
4.黄汗化热问曰：黄汗之为病，身体肿（一作重），发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如药汁，脉自沉，何从得为之？师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜芪芍桂酒汤主之（《金匮·水气病》）太阴中风+湿热=黄汗·桂枝汤-生姜甘草汤+苦酒=芪芍桂酒汤
（四）传变规律
·从风水黄汗之后，太阴中风正式由表入里、或从阴传阳
·出现历节、肺胀、黄疸、虚劳、百合、消渴、淋病、痈脓等诸杂病
三、杂病病传规律与临床运用
（一）中风病传（产后风（痉））
《金匮·产后病》：新产血虚多汗出，喜中风，故令病痉。（1）产后风，续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕汗出。虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤。即桂枝汤，方见下利中。（8）产后中风：病在产后，较太阳中风更为津亏液少，病属
太阴中风·治则：补益津血，解肌祛风。·方药：桂枝汤及其类方。
1.病在少阴治产后风虚，汗出不止，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤，方（《千金·卷三、妇人方中·虚损第一》）：桂枝芍药各三两甘草一两半附子二枚生姜三两大枣十二枚右六味，?咀，以水七升，煎取三升，分为三服。·太阴中风+少阴（卫）阳虚=少阴中风·桂枝汤+芍药甘草附子汤=桂枝加附子汤
2.病在厥阴《金匮·产后病》：产后中风，发热，面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之。(9)太阴中风+少阴（卫）阳虚+阳明里热=厥阴中风
·表位——邪风生热：发热、恶寒；津亏血少：手足凉。·太阴——胃虚饮逆：咳喘、呕吐、咯吐痰涎、腹痛下利恶寒。·阳明——虚热转实：口干喜饮，面赤，小便黄赤。
竹叶汤方·竹叶乙把葛根三两防风桔梗桂枝人参甘草各乙两附子乙枚，炮大枣十五枚生姜五两·右十味，以水一斗，煮取二升半，分温三服，温覆使汗出。颈项强，用大附子一枚，破之如豆大，煎药扬去沫，呕者加半夏半升洗。·针对胃虚水饮。·里热内盛，桂枝减量加防风。·阳明里热冲盛伴表不解而津亏。·上焦水热伤津。
（二）血痹病传（虚劳·血证）
《金匮·虚劳》：劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘥，阴寒精自出，酸削不能行。(6)人年五六十，其病脉大者，痹侠背行，若肠鸣，马刀侠瘿者，皆为劳得之。(10)·中风血痹重症：手足烦，酸削不能行痹（麻木）侠背行《金匮·虚劳》：虚劳，里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。(13)虚劳，里急，诸不足，黄耆建中汤主之。血痹入里——衄、里急、腹痛、失精·四肢酸疼，手足烦热——中风血痹未解·偏于血少：桂枝加芍药汤+血药（饴糖）=小建中汤·偏于水饮：黄芪桂枝五物汤+芍药甘草汤+饴糖=黄芪建中汤
（三）风水病传（支饮肺胀）
风水……咳而喘，不渴者，此为肺胀，其状如肿，发汗即愈。（《金匮·水气病》）上气，喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。……咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。（《金匮·咳嗽上气》）·“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”·支饮：饮停胸膈，泛溢三焦，冲逆表里风水：续自汗出、身热（然无大热）恶风、身肿里水：小便不利，或大便不利里饮冲逆：“喘”、“目如脱状”、“脉浮大”支饮：故肺胀属支饮法度，支饮为肺胀的发病基础风水+支饮=肺胀·风水：越婢汤·支饮：小半夏汤·肺胀：越婢汤+小半夏汤=越婢加半夏汤
四、总结
经方对于内伤杂病的认识，仍是从表证开始。
·《伤寒》以外感立论，首重三阳之传变《金匮》以内伤立论，首重三阴之传变
·《金匮要略》以太阴中风为病传主线
·中风、血痹、风水、黄汗是杂病病传的起始点
·产后风（痉）、虚劳、肺胀、痈脓、黄疸、历节等，皆可由其传变而成
来源：浙江省中医药学会
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本文编辑：佚名
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